¿Qué son los errores refractivos?

Para conseguir una visión nítida, los rayos de luz atraviesan las estructuras del ojo hasta focalizarse de forma puntual sobre la retina. La córnea es la ventana transparente del ojo, junto con el cristalino, que es la lente que se encuentra en el interior del ojo, son los responsables de desviar o "refractar" los rayos de luz que les llegan del exterior, para conseguir un adecuado enfoque.
La retina recibe los rayos de luz, los trasforma en un impulso eléctrico y los envía al cerebro a través del nervio óptico, y la vía óptica, para que sea elaborado y se constituya la imagen visual.

Cuando la luz no llega de forma puntual a la retina, la imagen que se genera es borrosa. Si los rayos de luz convergen delante de la retina se produce la miopía, si la convergencia se produce detrás, se da la hipermetropía y cuando no es un punto convergente sino que coexisten dos o más focos, se produce el astigmatismo.

La Miopía (mala visión de lejos), la Hipermetropía (mala visión de lejos y de cerca), y el Astigmatismo (visión distorsionada), sedeben, básicamente, a diferencias en la longitud o en la forma del ojo. La Presbicia (vista cansada) sucede cuando la lente localizada en el interior del ojo, el cristalino, pierde la capacidad para enfocar los objetos cercanos.
La miopía, la hipermetropía, el astigmatismo y la presbicia, constituyen lo que se conoce como trastornos de la refracción o ametropías.

Cuando las ametropías no son exclusivamente un desequilibrio óptico, sino que se asocian otros problemas, se consideran una auténtica enfermedad y las denominamos, miopía o hipermetropía magna o patológica. En estos casos, la graduación suele ser elevada, superior a 8 o 10 dioptrías, y es frecuente que la visión no alcance su máximo potencial, la unidad, incluso con la corrección óptica adecuada.

Cuando las ametropías no son exclusivamente un desequilibrio óptico, sino que se asocian otros problemas, se consideran una auténtica enfermedad y las denominamos, miopía o hipermetropía magna o patológica. En estos casos, la graduación suele ser elevada, superior a 8 o 10 dioptrías, y es frecuente que la visión no alcance su máximo potencial, la unidad, incluso con la corrección óptica adecuada.Los síntomas más comunes de los errores de refracción (excluyendo las formas magnas), son la visión borrosa y la incomodidad o fatiga visual. Todos ellos son totalmente corregibles con unas gafas o lentes de contacto adecuadas o, actualmente, mediante cirugía refractiva.

¿Qué es la miopía? (mala visión de lejos)

Miopía es el término utilizado para aquella situación visual en la cual se pueden ver nítidamente objetos cercanos, pero no se pueden identificar correctamente los objetos lejanos. La palabra "miopía" proviene de un término griego que significa "ojos cerrados", porque las personas que la padecen a menudo, cierran ligeramente los ojos, los "entornan" mediante la contracción de los músculos de los parpados (efecto estenopeico), forzando un mejor enfoque.

Habitualmente, la miopía tiene un factor hereditario, lo que explica la mayor incidencia familiar. Excepto en las formas magnas, suele hacerse evidente en los niños alrededor de los cuatro a diez años de edad. El curso de la miopía es hacia el incremento de sus valores, es decir pérdida de visión progresiva durante la adolescencia.

Normalmente, suele aumentar de forma paralela al crecimiento del cuerpo, durante la adolescencia y tiende a estabilizarse en la edad adulta, a partir de los 20 -21 años. La herencia o los antecedentes familiares son los factores de mayor influencia en la miopía. Existen otros factores que podrían influir en su desarrollo, la lectura o tareas de visión próxima, especialmente en condiciones de baja iluminación. Las deficiencias en la nutrición pueden influir en su evolución, aunque no existen estudios plenamente concluyentes sobre este punto.

La miopía suele estar producida por una mayor longitud del globo ocular. El ojo crece en exceso y adquiere una forma ovalada. Debido a este incremento de la longitud axial, resulta imposible para el sistema óptico del ojo, el enfoque nítido sobre la retina de los objetos lejanos. Con menor frecuencia, la miopía puede ser causada por un cambio en la curvatura de la córnea o un cambio en la forma del cristalino.

Tratamiento para la miopía

La opción más utilizada para el tratamiento de la miopía son las gafas o las lentes de contacto. En ambos casos, no se producirá la curación de la enfermedad, pero sí se podrá restablecer el enfoque correcto de la luz sobre la retina. No existe una evidencia científica clara que nos indique que las lentes de contacto o los ejercicios visuales pueden parar la progresión de la miopía, aunque sí han aparecido estudios que demuestran una mejora, tanto en su evolución como en la calidad visual alcanzada. En los últimos años, han aparecido diversos métodos para tratar la miopía de forma definitiva. Algunos de ellos como la Ortoqueratología o el Biofeedback, son métodos que necesitan ser contrastados, ya que se ha observado que la mejora inicial se pierde parcialmente al cesar la terapia. Además, consideramos que no son recomendables para todos los miopes porque se han descrito efectos secundarios no deseables.

La Ortoqueratología es una técnica que se utiliza para corregir las ametropías: miopía, hipermetropía y astigmatismo. Consiste en colocar una lentilla que "moldea" la córnea. Las lentillas para este fin tienen unos parámetros que dan forma a la córnea, modifican su curvatura y el grosor del epitelio. El problema es que es necesario ponerlas todas las noches, ya que si no se hace, la córnea recupera la forma inicial debido a que es un tejido muy elástico, perdiendo todo su efecto.

El otro problema radica en que "obligamos" a la córnea a una deformación, a un estrés, que no siempre es bueno y pueden quedar como factor negativo residual, problemas de tolerancia a las lentes de contacto o a los materiales que las constituyen. Esta práctica tuvo cierto auge entre los optómetras, pero está casi en desuso y los oftalmólogos no suelen recomendarla por su escasa eficacia en relación con los problemas que ocasionan, sin embargo, en los últimos años han aparecido lentes con nuevos materiales y geometrías que parece pueden aportar beneficios a ciertos pacientes, por ello recomendamos a quienes tengan interés en este tema, consultar a su oftalmólogo.

El Biofeedback es una práctica habitual de los optómetras y consiste en ejercicios para intentar corregir sin cirugía las ametropías, básicamente la miopía. Se fuerza la acomodación para conseguir con ello, que la luz del exterior se focalice en la retina, igual que cuando nos ponemos unas gafas, lentillas o tras la cirugía. El problema es que este tipo de ejercicios pueden ocasionar trastornos como un incremento tensional y fatiga visual. Por otra parte, el resultado es muy discutible y se pierde al dejar los ejercicios, por lo que no lo recomendamos como una terapia plenamente efectiva.

El tratamiento médico de la miopía mediante el uso de fármacos, ha sido durante mucho tiempo objeto de investigación, pero la realidad muestra que no existe nada plenamente conclusivo en este campo. A pesar de ello, sabemos que una dieta equilibrada y rica en vitaminas, especialmente A y E, son fundamentales para que no se produzca una progresión mayor a la que viene condicionada genéticamente.

El tratamiento quirúrgico de la miopía va adquiriendo mayor importancia y su estudio e investigación siguen avanzando. Existen diversas alternativas quirúrgicas para corregir la miopía. Actualmente la técnica más popular para la operación de miopía es la denominada LASIK, en la que mediante un láser de Excimmer se moldea y corrige la curvatura corneal, modificando el poder refractivo del ojo y, con ello se consigue que la luz enfoque nuevamente sobre la retina de forma puntual. Esta técnica ha evidenciado buenos resultados, con una gran efectividad, aunque tampoco está exenta de riesgos, especialmente los que se relacionan con la maniobra del "tallado" corneal con el microquerátomo. También hay otras alternativas quirúrgicas, como el implante de Lentes Fáquicas o los Implantes Intraestromales.

Miopía patológica

La miopía patológica es una forma menos frecuente de miopía. Generalmente se denominan así aquellas miopías superiores a 8 o 10 dioptrías, en las que ya no se trata de un simple trastorno o desequilibrio en los medios ópticos del ojo, que pueden ser corregidos a través de gafas o lentillas, sino que estamos frente a una serie de alteraciones en los tejidos del ojo en los que la retina es la estructura más perjudicada. Tiene un carácter hereditario y su incidencia suele ser familiar. Su progresión es rápida, pudiendo asociarse a complicaciones como hemorragias maculares o desprendimiento de retina. Debido a estas circunstancias, es especialmente necesario que las personas que la sufren realicen revisiones frecuentes para prevenir el proceso degenerativo y los problemas que suelen acompañar al déficit óptico.

Cuando se detecta una alteración retiniana, como agujeros periféricos, se podrá aplicar láser térmico para sellarlos y evitar así el desprendimiento de la retina. En los casos de maculopatía secundaria, cuando aparecen membranas exudativas, se pueden aplicar los nuevos tratamientos fotodinámicos, inhibidores de la proliferación vascular o los fármacos anti-angiogénicos.

En este tipo de miopía, también se discuten los beneficios de la dieta y, aunque no existen estudios concluyentes, parece que la aportación de vitaminas y otros tipos de antioxidantes, antocianósidos y extractos de gincobiloba, podrían tener un papel significativo en la prevención de complicaciones, así como una mejora en la calidad visual.

Hipermetropía (mala visión de lejos y de cerca)

Hipermetropía es el término utilizado para definir un proceso con una visión de lejos que puede ser relativamente buena, pero con una visión próxima deficitaria. La causa de este desequilibrio suele ser un ojo de tamaño inferior al normal, un ojo corto, al contrario de lo que sucede en la miopía, en la que el ojo suele ser más largo. Esta disminución de la longitud del ojo determina que el sistema óptico del hipermétrope no enfoque en la retina con nitidez los objetos cercanos. En menor medida, un aplanamiento o un adelgazamiento de la córnea, pueden ser también causas de hipermetropía.

Normalmente, todos los niños en edad infantil son hipermétropes en grado moderado, y esta hipermetropía disminuye su valor durante la adolescencia, coincidiendo con el desarrollo del resto de las estructuras del organismo.

Las personas jóvenes afectadas por esta condición, habitualmente pueden ver correctamente tanto en la distancia de lejos como en la de cerca; puesto que el poder de enfoque del cristalino a estas edades es lo suficientemente potente como para compensar el desequilibrio óptico.

Algunas hipermetropías en niños pueden estar asociadas con un estrabismo convergente (desviación hacia dentro de los ojos), debido a que los músculos oculares se contraen fuertemente, tirando hacia dentro, al realizar el sobre-esfuerzo que supone el enfoque correcto (acomodación). Los niños no suelen presentar síntomas visuales como dolor de cabeza u otro tipo de fatiga visual; sin embargo, ante la pérdida del interés en la lectura o un retraso en el rendimiento escolar, hay que pensar en la posibilidad de una mala visión que provoca fatiga o desgana y éste puede ser un primer aviso de la existencia de un cierto grado de hipermetropía que requiera la visita del oftalmólogo y la prescripción de gafas para su corrección.

Hay que recordar que esta afección, igual que la miopía, también tiene una base hereditaria con mayor incidencia familiar; por lo que, cuando los padres padezcan hipermetropía, es necesario que los hijos, a partir de los 3 años, acudan al oftalmólogo para que les realice exploraciones rutinarias anuales para descartar su presencia o tratarla en caso de que sea necesario, con el fin de prevenir la ambliopía (ojo vago) o el estrabismo convergente que pueden ser una consecuencia de la hipermetropía (ver calendario de revisiones).

Tratamiento Hipermetropía

La hipermetropía suele corregirse mediante gafas o lentes de contacto y, modernamente mediante cirugía láser. La corrección de pequeñas hipermetropías en niños no suele ser necesario, especialmente, cuando no presentan otros síntomas visuales. En estos casos, se recomienda realizar un control periódico de revisiones con el oftalmólogo. Sólo en aquellos casos de hipermetropía elevada o asociados a otra sintomatología o con desviación ocular, necesitarán ser tratados con gafas, lentes de contacto o cirugía refractiva.

También en la hipermetropía se discute el papel de los fármacos y la dieta. No existen evidencias sobre su beneficio, pero los estudios realizados parecen indicar que una dieta equilibrada y un aporte importante de vitaminas y otros antioxidantes pueden ayudar en la evolución de la misma.

Astigmatismo (visión distorsionada)

El astigmatismo suele ser consecuencia de una distorsión o irregularidad de la córnea y/o el cristalino. Cuando la visión es normal, la córnea suele ser regular con una curvatura similar en todos sus ejes. Se trata, entonces, de una superficie casi esférica.

Cuando un individuo padece astigmatismo, la córnea está deformada y es más curvada en uno de sus ejes: sucede lo mismo que cuando cogemos una pelota redonda y la comprimimos, que vemos que se transforma en ovalada y se parece más a un balón de rugby o a un melón. El efecto del astigmatismo en la percepción de las figuras es similar al que observamos cuando miramos un espejo con una superficie ondulad,a como los que encontramos en parques de atracciones, que hacen que nos veamos mucho más altos o más anchos o muy delgados (supongo que a muchos no les importaría demasiado).

El astigmatismo también tiene carácter hereditario. Suele aparecer en el nacimiento y frecuentemente no sufre grandes variaciones a lo largo de la vida. La mayoría de la población tiene un cierto grado de astigmatismo y a menudo no requiere corrección con gafas o lentes de contacto. Es lo que denominamos astigmatismo fisiológico. Sin embargo cuando el grado de astigmatismo es superior a 1 dioptría, ocasiona distorsión de las imágenes que percibimos, lo cual implica que realicemos un sobre-esfuerzo para que sean "útiles", para que el cerebro las pueda procesar. Este fenómeno supone un mayor cansancio, apareciendo síntomas de fatiga visual, dolores de cabeza y pérdida del hábito de lectura.

Tratamiento del Astigmatismo

La corrección del astigmatismo no es difícil si la distorsión procede de una deformación regular y definida en la córnea. En éstos casos, mediante una deformación compensatoria en las lentes correctoras de las gafas, se puede neutralizar la distorsión de la córnea y, de la misma forma, será posible hacerlo con lentillas o con cirugía. Mediante láser, se moldea la córnea hasta regularizar la superficie transformándola nuevamente en esférica (operación de astigmatismo).

En otras situaciones, como una cicatriz fruto de un traumatismo, una infección o una intervención quirúrgica, pueden aparecer irregularidades en la superficie de la córnea que pueden causar un astigmatismo irregular. Los astigmatismos irregulares son más difíciles de corregir ya que no es posible realizar un cristal o lentilla que compense esta deformación. Si la lesión es muy severa, únicamente se podrá mejorar recomponiendo la córnea mediante cirugía con láser, si la lesión se localiza en las capas anteriores de la córnea, o con un trasplante de córnea si la lesión ocupa los planos profundos.

En la actualidad, disponemos de sistemas láser con programas muy sofisticados que permiten remodelar cierto grado de irregularidades y, aunque no se resuelven todos los casos, muchos de ellos pueden solucionarse sin necesidad de recurrir a un trasplante de córnea, por los inconvenientes que esta cirugía supone.

Las lentes de contacto rígidas o gas permeables (RPG), corrigen mejor el astigmatismo que las lentes de contacto blandas, aunque estas han experimentado un avance muy importante en los últimos años con la aparición de las lentes tóricas. La cirugía del astigmatismo se ha incorporado recientemente al arsenal terapéutico de esta enfermedad. Mediante el láser excimmer podemos tratar astigmatismos hasta 5 o 6 dioptrías, y cuando los valores son mayores podemos recurrir a las lentes intraoculares fáquicas tóricas. Como en las otras ametropías, hay que recordar que aunque estos métodos quirúrgicos ofrecen resultados muy buenos, no están exentos de complicaciones, por ello será necesario un estudio previo para valorar las posibilidades de éxito y riesgos en cada caso.